К основным принципам реабилитации относятся:
— раннее начало проведения реабилитационных мероприятий (РМ),
— комплексность использования всех доступных и необходимых РМ,
— индивидуализация программы реабилитации,
— этапность реабилитации,
— непрерывность и преемственность на протяжении всех этапов реабилитации,
— социальная направленность РМ,
— использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.
Раннее начало проведения РМ важно с точки зрения про¬филактики возможных дегенеративных изменений в тканях (что особенно важно при неврологических заболеваниях). Раннее включение в лечебный процесс РМ, адекватных состоянию боль¬ного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и исход заболевания, служит одним из моментов профилактики инвалидности (вторичная профилактика).
Закономерно возникает вопрос: когда и при каких условиях начинается проведение РМ? На него трудно ответить однознач¬но, так как все зависит от состояния больного и типа патоло¬гии.
Тем не менее можно сказать, что РМ нельзя применять при очень тяжелом состоянии больного, высокой температуре, сильной интоксикации, выраженной сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью больного, резком угнетении адап¬тационных и компенсаторных механизмов. Однако и это не яв¬ляется абсолютно верным, так как некоторые РМ, например надувание шариков, назначаются в острый послеоперационный период при достаточно тяжелом состоянии больного, но это служит для профилактики застойной пневмонии.
Комплексность применения всех доступных и необходимых РМ. Проблемы медицинской реабилитации весьма сложны и требуют совместной деятельности многих специалистов: тера¬певтов, хирургов, травматологов, физиотерапевтов, врачей и методистов ЛФК и физической реабилитации, массажистов, психологов, психиатров и др., адекватной физическому и пси¬хическому состоянию пациента на отдельных этапах реабили¬тации. В зависимости от причин, приведших больного к состо¬янию, требующему применения РМ, состав специалистов и используемых методов и средств будут различны.
Индивидуализация программ реабилитации. В зависимости от причин, требующих применения РМ, а также особенностей состояния больного или инвалида, их функциональных возмож¬ностей, двигательного опыта, возраста, пола, состав специали¬стов и используемых методов и средств будет различным, т.е. реабилитация требует индивидуального подхода к пациентам с учетом их реакции на использование РМ. Современная реаби¬литация тесно связана с принципом активного соучастия больного, поэтому пассивные методы, используемые в восстанови¬тельном лечении, все более утрачивают свои позиции.
Этапность процесса реабилитации. В медицинской реабилитации выделяют три или четыре этапа.
При трехэтапной реабилитации:
— специализированный стационар;
— специализированный реабилитационный центр или санаторий;
— отделение реабилитации поликлиники.
При четырехэтапной реабилитации, применяемой в травматологии:
— специализированная бригада скорой помощи;
— специализированный травматологический стационар;
— стационарный центр реабилитации;
— отделение реабилитации поликлиники.
Во втором случае восстановительные мероприятия начина¬ют проводиться специализированными бригадами скорой по¬мощи: профилактика и лечение шока, остановка кровотечения, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и т.д. Большое значение имеют обезболивание, полноценная транс¬портная иммобилизация и др. В травматологическом стацио¬наре особое внимание уделяется диагностике, качеству опера¬тивных и консервативных мероприятий, которые завершаются полноценной и рациональной иммобилизацией поврежденных сегментов. С первых дней вводится комплекс лечебной гимна¬стики, массажа, физиотерапевтические процедуры.
В отделение реабилитации поликлиники для полноценного заключительного восстановительного лечения переводятся боль¬ные, получившие в стационарном центре основной курс РМ, с достаточно восстановленными функциями самообслуживания и передвижения.
В отличие от описанной схемы трех- или четырехэтапной реабилитации в системе восстановительного лечения больных с заболеваниями и травмами головного и спинного мозга пре¬дусматриваются повторные госпитализации в стационарном центре реабилитации, повторные курсы восстановления в от¬делении реабилитации поликлиник или чередование курсов реабилитации в стационаре и дома (этапно-курсовой метод реа¬билитации). На каждом этапе ставятся свои задачи и соответственно им подбираются средства и методы. От правильной постановки задач зависит эффективность реабилитационного процесса. Помимо этого, от того, какие задачи ставятся перед каждой из фаз реабилитации, зависят продолжительность фазы и ее организационная структура.
Процесс реабилитации может быть подразделен еще и сле¬дующим образом: 1-й этап — восстановительная терапия, 2-й этап — реадаптация, 3-й этап — реабилитация (в прямом смыс¬ле). Задачи 1-го этапа — психологическая и функциональная подготовка больного к активному лечению и проведению РМ, предупреждение развития дефекта функций, инвалидизации; 2-го этапа — приспособление больного к условиям внешней сре¬ды — характеризуется наращиванием объема всех РМ; 3-го эта¬па — бытовое приспособление, исключающее зависимость от окружающих, восстановление социального и доболезненного трудового статуса.
Непрерывность и преемственность РМ на протяжении всех этапов реабилитации важна как в пределах одного этапа, так и при переходе от одного к другому. Улучшается функциональ¬ное состояние различных систем организма, повышается тре¬нированность, а всякий более или менее длительный перерыв в использовании РМ может привести к его ухудшению, когда приходится начинать все сначала.
Чрезвычайно важным принципом реабилитации является преемственность при переходе с этапа на этап, из одного меди¬цинского учреждения в другое. Для этого важно, чтобы на каж¬дом этапе в реабилитационной карте было задокументировано, какие методы и средства лечения и реабилитации применялись, каково было функциональное состояние реабилитируемого. Этим целям может также служить обменная карта, которая включает краткие сведения о клинико-функциональном состо¬янии больного, его толерантности (переносимость) к физичес¬ким нагрузкам, о реализованных средствах и методах реабили¬тации и т.д.
Социальная направленность РМ. Как уже подчеркивалось, основная цель реабилитации — эффективное и раннее возвра¬щение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процес¬сам, в общество и семью, восстановление личностных свойств человека как полноправного члена общества. Оптимальным конечным результатом медицинской реабилитации может быть полное восстановление здоровья и возвращение к привычному профессиональному труду.
Однако имеется определенный процент больных, у кото¬рых, несмотря на самые энергичные лечебно-реабилитацион¬ные меры, полного успеха в восстановлении здоровья и трудо¬способности достичь не удается и приходится ограничиваться выработкой приемов, обеспечивающих их самообслуживание (полное или частичное) в быту. Подобный результат порожда¬ет медико-биологические и социальные проблемы, обусловлен¬ные необходимостью профессиональной переориентации и тру¬доустройства лиц с ограниченной трудоспособностью, их пси¬хологической подготовки с целью вернуть пострадавшему уве¬ренность в возврате трудоспособности и общественной полно¬ценности.
Окончательно социально-трудовой реабилитацией занима¬ются органы социального обеспечения. Большое значение име¬ют врачебные трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). Они устанавливают степень потери трудоспособности, обеспечива¬ют профессиональную ориентацию, под их контролем прохо¬дит переобучение новым профессиям инвалидов. ВТЭК по этим вопросам является связующим звеном между органами соци¬ального обеспечения и органами здравоохранения. Трудовая реабилитация не должна заканчиваться трудоустройством реа¬билитируемого. Она должна быть направлена на повышение трудоспособности индивида и поддержание ее на том оптималь¬ном уровне, который позволяет сохранить его психические и физические возможности. Эта проблема может быть решена путем периодически проводимых курсов РМ, направленных на улучшение показателей здоровья и функционального состоя¬ния инвалидов.
Использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации. Реабилитационный процесс мо¬жет быть успешным только в случае учета характера и особен¬ностей восстановления нарушенных при том или ином заболе¬вании функций. Для назначения адекватного комплексного диф¬ференцированного восстановительного лечения необходима правильная оценка состояния больного по ряду параметров, значимых для эффективности реабилитации. В этих целях при¬меняется специальная диагностика и методы контроля за теку¬щим состоянием больного в процессе реабилитации, которые могут подразделяться на следующие виды: а) медицинская ди¬агностика, б) функциональная диагностика, в) мотодиагности¬ка, г) психодиагностика.
Вопросы медицинской диагностики решаются врачом и со¬стоят из: опроса, анамнеза, осмотра, ощупывания (пальпация), выстукивания (перкуссия), выслушивания (аускультация), а кроме того включают клинические методы, данные лаборатор¬ного анализа и др. Исследование функционального состояния органов и систем осуществляется с помощью инструменталь¬ных методов (электрокардиография, фонокардиография, спи¬рография, электромиография и т.д.), а также различных функ¬циональных проб. Наибольшее значение в реабилитации име¬ет мотодиагностика, т.е. определение двигательных возможно¬стей больного, способности к бытовым и трудовым операциям, для чего используются различные позные пробы, мышечное тестирование и др. Клиническое изучение больного подкреп¬ляется экспериментально-психологическим исследованием, про¬водимым психологом. Психолог определяет структуру и сте¬пень изменения психических функций, типы нарушения памя¬ти, внимания, мышления, эмоционально-волевой сферы, исследует личностные особенности и влияние на все это реаби¬литационных мероприятий.