Под, плоскостопием понимают деформацию стопы, заклю¬чающуюся в уменьшении высоты продольных сводов в сочета¬нии с пронацией пятки и супинационной контрактурой пере¬днего отдела стопы. Иногда плоскостопие сочетается с валь-гусным положением стопы (рис. 24) и называется плосковаль-гусной стопой. При плоскостопии одновременно с уменьшени¬ем сводов происходит скручивание стоп, в связи с чем основ¬ная нагрузка приходится на уплощенный внутренний свод. Рес¬сорные свойства стопы при этом резко снижаются. Различают продольное и поперечное плоскостопие. Данная патология на¬блюдается в равной степени как у лиц сидячих профессий, так и у выполняющих работу стоя, однако последние жалуются на боли в стопах в 2 раза чаще, чем лица сидячих профессий.

Рис. 24. Вальгусное положение стоп
В случае прогрессирования продольного плоскостопия длина стоп увеличивается в основном вследствие опускания продоль¬ного свода, а при развитии поперечного плоскостопия длина стоп уменьшается за счет веерообразного расхождения плюс¬невых костей и отклонения первого пальца кнаружи Плоско¬стопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше масса и, следовательно, нагрузка на стопы, тем более выражено продольное плоскостопие. Данная патология имеет место в основном у женщин. Продольное плоскостопие встре¬чается чаще всего в возрасте от 16 до 25 лет, а поперечное — в 35-50.
По происхождению плоскостопия различают врожденную плоскую стопу, травматическую, паралитическую, рахитическую и статическую.
Врожденное плоскостопие установить раньше 5—6-летнего возраста не легко, так как у всех детей моложе этого возраста определяются все элементы плоской стопы, однако приблизи¬тельно в 3 % всех случаев плоскостопия плоская стопа бывает врожденной.
Травматическое плоскостопие — вследствие перелома ло¬дыжек, пяточной кости, предплюсневых костей.
Паралитическая плоская стопа — результат паралича подо¬швенных мышц стопы и мышц, начинающихся на голени (по¬следствия полиомиелита).
Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы.
Статическое плоскостопие, встречающееся наиболее часто (82,1%), возникает вследствие слабости мышц голени и сто¬пы, связочного аппарата и костей. К внутренним причинам, способствующим развитию деформации стоп, относится также наследственно-конституциональное предрасположение, к вне¬шним — перегрузка стоп, связанная с профессией, ведением домашнего хозяйства, ношением нерациональной обуви. При¬чины развития статического плоскостопия могут быть различ¬ны: увеличение массы тела, работа в стоячем положении, умень¬шение силы мышц при физиологическом старении, отсутствие тренировки у лиц сидячих профессий и т.д. Плоскостопие при внешнем осмотре можно определить в тяжелых запущенных случаях, когда имеется уже вальгусное положение пятки. Для более точного определения плоской стопы существует ряд ме¬тодов, например метод Фридлянда (подометрический): изме¬ряют циркулем высоту стопы, т.е. расстояние от пола до верх¬ней поверхности ладьевидной кости, которая хорошо прощу¬пывается приблизительно на один палец кпереди от голено¬стопного сустава. Величину расхождения ножек циркуля опре¬деляют по измерительной линейке, после чего измеряют длину стопы: расстояние от кончика первого пальца до задней ок¬руглости пятки, выражают обе величины в миллиметрах, ум¬ножают высоту стопы на 100 и полученную цифру делят на длину стопы. Полученная величина является искомым подо-метрическим индексом. Индекс нормального свода колеблется в пределах от 31 до 29. Индекс от 29 до 27 указывает на пони¬женный свод стопы, ниже 25 — на значительное плоскосто¬пие.
Однако точнее установить степень плоскостопия можно, зная величину высоты свода от пола до мягких тканей свода стопы, для чего применяют плантографию — получение отпе¬чатков стоп с помощью нанесенных на подошву красящих ве¬ществ: раствора синьки, голландской сажи, танина и др. (рис. 25).
Рис. 25. Плантограмма:
а — при нормальной стопе; б — при плоскостопии I степени; в — при плоскостопии II степени
Для статического плоскостопия характерны определенные болевые участки:
— на подошве, в центре свода и у внутреннего края пятки;
— на тыле стопы и в ее центральной части, между ладьевидной и таранной костями;
— под внутренней и наружной лодыжками;
— между головками предплюсневых костей;
— в мышцах голени вследствие перегрузки;
— в коленном и тазобедренном суставах;
— в бедре из-за перенапряжения широкой фасции;
— в области поясницы на почве компенсаторно усиленного лордоза.
Боли усиливаются к вечеру после длительного пребывания на ногах и ослабевают после отдыха. Нередко стопы становятся пастозными, в области наружной лодыжки появляется отеч¬ность.
Для выраженного плоскостопия типичны следующие при¬знаки: стопа удлинена и расширена в средней части, продоль¬ный свод опущен, стопа пронирована и ладьевидная кость об¬рисовывается сквозь кожу на медиальном крае стопы. Походка неуклюжая, носки сильно разведены в стороны.
Поперечно-распластанная стопа и отклонение первого пальца кнаружи. В происхождении поперечного плоскостопия, кроме мышц стопы и межкостной фасции, основную роль играет по¬дошвенный апоневроз, поэтому поперечную распластанность стопы следует считать проявлением недостаточности связоч¬ного аппарата: Поперечная распластанность стопы у взрослых должна рассматриваться как необратимая деформация, так как до сих пор неизвестны средства, эффективно восстанавливаю¬щее функцию связочного аппарата, подверженного статичес¬кой нагрузке.
Клиническая картина. Основным симптомом при отклоне¬нии первого пальца кнаружи являются боли, особенно при но¬шении обуви, возникающие в головке первой плюсневой кости вследствие давления. Типично наличие бурситов у головки пер¬вой плюсневой кости, характеризующихся покраснением и при¬пухлостью, часто с наличием синовиальной жидкости. При поперечном плоскостопии и отклонении первого пальца кнару¬жи лечение может быть консервативным и оперативным. Кон¬сервативное лечение сводится к ношению ортопедической обу¬ви различных конструкций. В более легких случаях (первая сте¬пень) можно подкладывать валик ниже расположения натоп-тышей.
Лечение и реабилитация. Основной задачей является ис¬правление деформации стоп, укрепление мышц стопы и го¬лени. Под исправлением деформации стоп понимается умень¬шение имеющегося уплощения сводов, пронированного по¬ложения пяток и супинационной контрактуры переднего от¬дела стопы.
Специальные упражнения для мышц голени и стопы в на¬чале лечебного курса рекомендуется выполнять и лежа и сидя. Исключаются нерациональные положения стоя, особенно с раз¬вернутыми стопами, когда сила тяжести приходится на внут¬ренний свод стопы. Упражнения следует чередовать с обще-развивающими для всех мышечных групп и с упражнениями на расслабление. Общеразвивающие упражнения имеют осо¬бенно большое значение, так как плоскостопие развивается у людей физически ослабленных.
Основной период лечебного курса направлен на достиже¬ние коррекции положения стопы и закрепления его. С этой целью используют упражнения для большеберцовых мышц и сгибателей пальцев с увеличивающейся общей нагрузкой, со¬противлением, с постепенно увеличивающейся статической нагрузкой на стопы (с учетом достигнутой коррекции), упраж¬нения с предметами (захват пальцами стоп шариков, каранда¬шей и их перекладывание, катание подошвами ног палки и т.п.). Для закрепления коррекции используются упражнения в спе¬циальных видах ходьбы — на носках, на пятках, на наружном своде стоп, с параллельной постановкой стоп. Для усиления их корригирующего эффекта применяют специальные приспособ¬ления —- ребристые доски, скошенные поверхности и т.п. Все специальные упражнения проводятся в сочетании с упражне¬ниями, направленными на воспитание правильной осанки, об-щеразвивающими упражнениями и в соответствии с возраст¬ными особенностями занимающихся.
Важным элементом лечения и реабилитации является ис¬пользование физиотерапевтических процедур (теплые ванны, лампа Соллюкс, локальное отрицательное давление и др.) и массажа стоп и в целом нижних конечностей. Сложные дефор¬мации требуют изготовления и ношения ортопедической обуви или оперативного лечения.
Благоприятный результат лечения проявляется в уменьше¬нии или исчезновении неприятных ощущений и болей при дли¬тельном стоянии и ходьбе, нормализации походки и в восста¬новлении правильного положения стоп.
Физические упражнения, рекомендуемые при плоскостопии (по Т.А. Фонаревой, 198ф.
В исходном положении лежа на спине:
1. Поочередно и вместе оттягивать носки стоп с одновременным их супинированием.
2. Поочередно и одновременно приподнимать пятки от опоры (пальцы касаются опоры).
3. Ноги согнуть в коленях, бедра разведены, стопы соприкасаются друг с другом подошвенной поверхностью. Отведение — приведение пяток с упором на пальцы стоп.
4. Скользящие движения стопой одной ноги по голени другой, охватывая ее. То же другой ногой. В исходном положении сидя:
5. Ноги согнуть в коленях, стопы параллельны, приподнимать пятки вместе и поочередно.
6. Производить тыльное сгибание стоп поочередно.
7. Приподнимать пятку одной ноги с одновременным тыльным сгибанием стопы другой ноги.
8. Положив ногу на колено другой ноги, проделывать круговые движения стопы в обе стороны. То же другой ногой.
9. Захватывать пальцами стоп мелкие предметы и перекладывать их
10. Сидя по-турецки, подогнуть пальцы стоп, наклоняя туловище вперед, встать, опираясь на боковую поверхность стоп. В исходном положении стоя:
11. Стопы параллельны, на ширине ступни, руки на пояс: а) подниматься на носки двух ног и попеременно; б) приподнимать пальцы стоп с опорой на пятки обеих ног и по¬
переменно; в) перекат с пяток на носки и обратно.
12. Полуприседание и приседание на носках, руки в стороны, вверх, вперед.
13. Стопы параллельны, переход в положение стоя на наружных сводах стопы; поочередное поднимание пяток, не отрывая пальцев от пола, ходьба на месте.
14. Стоя на гимнастической палке (палка поперек стоп), стопы, параллельно. Полуприседания и приседания в сочетании с движениями рук.
15. Стоя на рейке гимнастической стенки, хват руками на уровне груди, полуприседания и приседания.
16. Стоя на набивном мяче. Приседания в сочетании с движе¬ниями рук.
Упражнения в ходьбе: на носках, на наружных сводах стоп, с поворотом стоп на носках с полусогнутыми коленями, на нос¬ках, высоко поднимая колени и выдвигая ноги вперед за счет сгибания пальцев, по ребристой доске, по скошенной поверх¬ности (пятки к вершине), по наклонной плоскости на носках (вверх и вниз).
В связи с большими трудностями лечения и реабилитации больных с плоскостопием чрезвычайно важна профилактика развития плоскостопия. В младшем возрасте детям необходи¬мы специальные упражнения, направленные на укрепление мышц и суставно-связочного аппарата. Весьма полезна ходьба босиком по неровной почве, по песку, т.е. естественная трени¬ровка мышц голени, когда активно поддерживается свод сто¬пы — так называемый рефлекс щажения. Необходимо выраба¬тывать правильную походку — избегать разведения носков при ходьбе. Большую роль в предупреждении деформаций стопы играет удобная обувь, подобранная строго по ноге. Медиаль¬ный край ботинка должен быть прямым, чтобы не отводить кнаружи первый палец, носок просторным. Высота каблука дол¬жна быть 3—4 см, а подметка — из упругого материала. Про¬тивопоказано носить обувь с плоской подошвой, мягкую и ва¬ляную. При начинающемся плоскостопии, кроме того, необхо¬димо уменьшить нагрузки на свод стопы при стоянии и ходь¬бе, вкладывая в обувь супинаторы (специальные стельки с воз¬вышением свода стопы и поднятием внутреннего края стопы, изготовленные из пробки, пластмассы и др.). Важным профи¬лактическим средством являются занятия ЛФК, задача кото¬рых — общее укрепление организма, повышение силы и вы¬носливости мышц нижних конечностей, повышение общей ра¬ботоспособности и сопротивляемости по отношению к небла¬гоприятным факторам внешней среды.
Профилактика возникновения и прогрессирования плоско¬стопия необходима и для взрослых, для них также важно пра¬вильно ходить, избегая разведения носков. Лицам, профессия которых связана с длительным стоянием, рекомендуется сле¬дить за параллельной установкой стоп, время от времени давая отдых, или опираясь на наружные края. В конце рабочего дня рекомендуются теплые ванны с последующим массажем свода стопы и супинирующих мышц. Большое значение имеют спе¬циальные приемы: ходьба босиком по неровной поверхности, по песку, ходьба на цыпочках, прыжки, игры (волейбол, бас¬кетбол и т.п.).