Повреждение тканей организма, возникающее в результа¬те местного действия высокой температуры, а также химичес¬ких веществ, электрического тока или ионизирующего излуче¬ния, называют ожогами. На протяжении последних десятиле¬тий масштабы поражения ожогами во всем мире непрерывно возрастают. По данным ВОЗ, термические поражения занима¬ют третье место среди прочих травм, а в некоторых странах, например в Японии, — второе место, уступая лишь транспорт¬ным травмам. Это до некоторой степени объясняется высокой энерговооруженностью современного производства, транспор¬та, широким использованием токов высокого напряжения, аг¬рессивных химических и взрывоопасных веществ. Следует под¬черкнуть, что до 70% ожогов возникают в домашних условиях, а не на транспорте и производстве.
Под влиянием ожогов в организме пострадавшего проис¬ходят разнообразные изменения, выраженность и тяжесть ко¬торых определяется глубиной, площадью и локализацией пора¬жения. Для характеристики глубины поражения тканей приня¬та четырехстепенная классификация, согласно которой I сте¬пень ожога характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи (эпидермиса) и сопровождается отеком, покраснением, болезненностью; II степень — в толще эпидермиса образуются пузыри с прозрачной жидкостью. Ожоги I и II степени отно¬сятся к поверхностным. Лечение консервативное. Ожоги III степени подразделяются на степени Ш А и III Б. При степени IIIА некроз тканей частично захватывает ростковый слой эпи¬дермиса, наблюдаются большие напряженные с жидким со¬держимым или уже лопнувшие пузыри. Ожоги степени IIIБ характеризуются некрозом кожи на всю ее глубину, т.е. пора¬жением всего росткового слоя, возникают пузыри с геморраги¬ческим содержимым. Если образуется ожоговый струп (кор¬ка), то он желтого, серого или коричневого цвета. При ожоге IV степени наступает некроз всех слоев кожи и глубоколежа-щих тканей. Имеется коричневый или черный различной тол¬щины и плотности ожоговый струп. Если такой струп располо¬жен циркулярно на грудной клетке или конечностях, то он мо¬жет сдавить глубоколежащие ткани.
При ожогах степени I—II и IIIА возможна эпителизация, так как ростковый слой эпидермиса сохраняется, и потому они заживают через 1—3 недели. При глубоких ожогах степени IIIБ и IV самостоятельная эпителизация невозможна, чтобы закрыть ожоговую поверхность, применяют хирургическое лечение — аутодермопластику, пересаживая кожу со здорового участка тела на больное место. Лечение обычно продолжается 3—6 меся¬цев.
Большинству ожогов свойственна мозаичность поражения,' когда на различных участках локализуются ожоги различной глубины. Вторым фактором, определяющим тяжесть пораже¬ния при ожогах, является его площадь, обычно выражающаяся в процентах к общей поверхности тела. Третьим фактором, влияющим на тяжесть ожогов, является возраст. У детей и ста¬риков кожа более тонкая, аналогичные ожоги вызывают более глубокие поражения и в силу физиологических особенностей организма протекают тяжелее. Наряду с глубиной, возрастом и площадью на тяжесть ожогов влияют место расположения ожога и состояние здоровья пострадавшего.
При поверхностных ожогах, занимающих до 10—12% по¬верхности тела, а при глубоких — до 5—6% поверхности тела, ожог протекает преимущественно как местное страдание. При более обширных поражениях наблюдаются различнь е наруше¬ния деятельности органов и систем, совокупность которых при¬нято рассматривать как ожоговую болезнь (ОБ) — патологическое состояние организма, развивающееся вследствие обшир¬ных и глубоких ожогов и сопровождающееся нарушениями функций ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ухудшением обменных процессов, эндокринными расстройства¬ми.
В патогенезе ОБ важную роль играют нарушения белково¬го и водно-солевого обмена. Повышенный распад белков при¬водит к снижению защитных сил организма, накоплению ток¬сических веществ и является одной из причин развития ожого¬вого истощения. Изменения, наблюдаемые в организме при ОБ, и резкое снижение двигательной активности больного приво¬дят к нарушению функции жизненно важных систем организ¬ма: сердечно-сосудистой системы (явления токсического мио¬кардита, перикардит, тромбоз сосудов), дыхательной (пневмо¬ния, микроателектазы), желудочно-кишечного тракта (язвы, панкреатит, парез кишечника), почек (нефрит, пиелит, образо¬вание камней). Неполное восстановление после глубоких ожо¬гов кожного покрова и подлежащих тканей приводит к разви¬тию ожоговых деформаций: контрактур, длительно не зажива¬ющих трофических язв.
В течении ОБ различают 4 периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и выздоровление. Ожо¬говый шок возникает при наличии глубоких ожогов на площа¬ди более 15—20% поверхности тела. Продолжительность его — до 2 суток. В этот период возможны острые нарушения дея¬тельности сердечно-сосудистой, дыхательной системы, почек, печени, от которых погибают до 20% пострадавших. Ожоговая токсемия развивается после выхода пострадавшего из состоя¬ния ожогового шока. На первое место выходят явления инток¬сикации (отравления) организма продуктами распада некроти-зированных тканей, а также поступающими в кровь токсинами бактерий, которые интенсивно размножаются на омертвевших тканях.
Основным клиническим проявлением этого периода явля¬ется лихорадка, когда температура поднимается до 39°С и бо¬лее. При этом наблюдаются изменения деятельности желудоч¬но-кишечного тракта (тошнота, рвота, атония кишечника), цен¬тральной нервной системы (спутанность сознания, бред, галлюцинации, возбуждение). Частым осложнением ОБ является пневмония, особенно при ожогах в области груди, спины и живота, когда существенно снижается экскурсия грудной клет¬ки. Продолжительность периода ожоговой токсемии — от 2 до 14 дней. При легких поражениях тканей, а также при удачной пластической операции больной начинает выздоравливать; глу¬бокие поражения или неблагоприятный исход операции (лос¬кут не прижился) могут вызвать ожоговую септикотоксемию, и наступает третий период ОБ.
Ожоговая септикотоксемия сопровождается развитием вос¬паления и нагноения в ожоговой ране, потерей значительного количества белка. Общее состояние больных тяжелое: вялость, потеря веса, отсутствие аппетита; нередко — воспаление лег¬ких и воспалительные очаги в различных органах и тканях (абс¬цессы, флегмоны). Нарушается функция желудочно-кишечно¬го тракта (атония, язва, кровотечение). Вынужденное обез¬движенное положение больного сопровождается возникнове¬нием пролежней, развитием контрактур крупных суставов, ат¬рофией мышц, образованием стягивающих рубцов. Тяжелым осложнением этого периода может быть развитие ожогового истощения — кахексии, когда сопротивляемость резко падает и больной может погибнуть от сепсиса. Продолжительность этого периода — от 1,5 месяца до 1 года. Применяется интен¬сивное консервативное и оперативное лечение.
Четвертый период ОБ — период выздоровления. Начина¬ясь с момента заживления глубоких ожоговых ран при успеш¬ном оперативном восстановлении кожного покрова, оно про¬должается 2—4 месяца.
При образовании стягивающих рубцов на коже в дальней¬шем применяются пластические операции.
Методика ЛФК при ожогах. ЛФК показана всем больным независимо от степени ожога, его локализации и площади по¬ражения. Противопоказаниями для ЛФК являются: ожоговый шок; тяжелое общее состояние больного (например сепсис); тяжелые осложнения: гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких); опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов); подозрение на скрытые кро¬вотечения.
Задачи ЛФК в стадиях острой токсемии и септикотоксе-мии: 1) нормализация деятельности ЦНС, ССС и дыхательной системы; 2) профилактика осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника); 3) улучшение трофических процессов в поврежденных тканях; 4) сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела; 5) предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях (профилактика контрак¬тур, атрофии мышц, стягивающих рубцов). Различная локали¬зация ожога, неодинаковые глубина и площадь поражения, мно¬гообразие индивидуальных клинических проявлений ОБ не позволяет использовать в клинике какие-либо типовые комп¬лексы лечебной гимнастики. Однако существуют общие поло¬жения при применении ЛГ при ОБ.
На начальных этапах развития ОБ особое внимание необ¬ходимо уделить положению больного в постели (лечение по¬ложением). Сначала сам пострадавший принимает позу, кото¬рая уменьшает болевые ощущения, но при этом создается, как правило, порочное и невыгодное для функционального лече¬ния положение (приведение руки к туловищу, сгибание в круп¬ных суставах и т.п.), так как постепенно оно закрепляется и контрактура по мере заживления ран и развития рубцевания превращается в дерматогенную, мышечную или сухожильную. Так, например, ожоги в области плеча часто вызывают приво¬дящую контрактуру в плечевом суставе, поэтому с первых дней после ожога плечу придают положение максимального отведе¬ния. При ожогах кисти после выполнения упражнений на раз¬ведение пальцев необходима последующая их укладка.
Особую роль в профилактике развития контрактуры игра¬ют специальные упражнения. Они могут выполняться активно или пассивно, из облегченных исходных положений, в наклон¬ных плоскостях, с использованием гамачков для подвешива¬ния конечностей и т.д. Если выполнение динамических специ¬альных упражнений невозможно, применяются статические и идеомоторные. Раннее и систематическое выполнение специ¬альных упражнений способствует заживлению ожоговых ран, предупреждает развитие контрактур и мышечных атрофии. Для профилактики часто встречающегося при ОБ осложнения — пневмонии — обязательно выполнение статических и динами ческих дыхательных упражнений. В зависимости от локализа¬ции ожога (грудь, живот) предпочтение отдают диафрагмаль-ному или грудному типу дыхания. В зависимости от состояния больного на всех этапах ожоговой болезни применяют различ¬ной интенсивности общеразвивающие упражнения для непора¬женных мышечных групп конечностей и туловища. Хороший эффект у ожоговых больных дает гидрокинезотерапия. Выпол¬нение упражнений в теплой ванне (36—38° С) позволяет исполь¬зовать небольшую силу атрофированных мышц и тем способ¬ствовать профилактике различных видов контрактур.
Если больному делают операцию по пересадке кожи, то, как при всех оперативных вмешательствах, существуют пред-и послеоперационные периоды. Задачи ЛФК в предоперацион¬ном периоде: снятие эмоционального напряжения у больного перед операцией; улучшение функционального состояния сер¬дечно-сосудистой и дыхательной систем; улучшение кровооб¬ращения в пораженном и донорском сегменте тела; обучение грудному типу дыхания при необходимости вынужденного по¬ложения тела на животе после операции. Применяются дыха¬тельные, общеразвивающие и специальные упражнения (в за¬висимости от локализации ожога). Задачи послеоперационного периода: 1) профилактика послеоперационных осложнений (пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника); 2) улучше¬ние деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систе¬мы; 3) активизация кровотока в донорском сегменте тела и в месте пересадки тканей для ускорения заживления; 4) профи¬лактика тугоподвижности суставов и атрофии мышц.
После операции в занятия включают статические и дина¬мические дыхательные упражнения и несложные общеразви¬вающие упражнения для дистальных отделов конечностей. Физические упражнения начинают выполнять в суставах не¬поврежденной конечности, постепенно вовлекая суставы, кож¬ные поверхности которых обожжены. Однако движение в опе¬рированной области следует начинать не раньше чем на 6—7-й день после хирургического вмешательства, чтобы не вызвать напряжение мышц и не сместить пересаженные кожные транс¬плантаты. В зоне операции после 6—7-го дня движения долж¬ны быть вначале только пассивные или активные, требующие
небольшой амплитуды и усилия. При образовании спаечного процесса допустимы растягивающие упражнения, а после пол¬ного формирования рубцов — и механотерапия. В эти сроки рекомендуется широко использовать и трудотерапию.
Успешное приживление кожных аутотрансплантатов опре¬деляет начало следующей стадии ОБ — периода выздоровле¬ния. Ведущую роль в комплексном лечении на этой стадии за¬нимает ЛФК. Функциональное лечение будет способствовать восстановлению функции опорно-двигательного аппарата и кар-диореспираторной системы. Занятия ЛФК проводятся в форме утренней и лечебной гимнастики, самостоятельных занятий, гимнастики в воде. Применяются механо- и трудотерапия, эле¬менты спорта, подвижные игры.
Исходом ОБ может быть полное выздоровление или не¬обратимая инвалидность. В последнем случае ЛФК должна быть направлена на формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам.
Физиотерапия при ожогах. При термических ожогах в на¬чальный период физические методы лечения назначают для обезболивания и предупреждения инфицирования ожоговой раны. В поздние сроки физические факторы применяют для ускорения отделения некротических тканей и стимулирования образования грануляций и эпителия, улучшения приживления кожных трансплантатов, предупреждения образования рубцов и контрактур.
При ожогах I—II степени применяется УФО пораженного участка с захватом здоровой кожи: сегментарной зоны (пояс¬ничной — при ожоге нижней конечности, воротниковой или межлопаточной — при ожоге верхних конечностей). Для обез¬боливания применяют диадинамические токи. При открытом способе лечения ожога больному назначают местные электро¬световые ванны в течение 2—3 ч в сутки, дробно, проводят аэро¬ионизацию отрицательно заряженными ионами. Ожоги паль¬цев кисти, стопы или суставов лечат, используя парафино-мас-ляную повязку (1 часть витаминизированного рыбйего жира и 3 части парафина). После кожной пластики во время перевязок проводят УФО в области трансплантатов.
Для рассасывания грубых рубцов и контрактур применяют парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации, а так¬же радоновые и сероводородные ванны.
Массаж. При термических ожогах в остром периоде для устранения болевого фактора и воспалительного отека приме¬няется сегментарно-рефлекторный массаж. Локализация ожо¬га на верхних конечностях требует массажа паравертебральных зон верхнегрудных и шейных спинномозговых сегментов (по¬глаживание, растирание концами пальцев, штрихование, пи¬ление, сдвигание, вибрация), мышц спины, больших грудных и дельтовидных. С этой целью растираются межреберные про¬межутки, грудина, реберные дуги и гребни подвздошных кос¬тей. Применяется сжатие, растяжение и сотрясение грудной клетки. При локализации ожога на нижних конечностях мас¬сируют паравертебральные зоны поясничных и нижнегрудных спинномозговых сегментов, ягодичные мышцы, применяя ра¬стирание гребней подвздошных костей, области крестца и та¬зобедренных суставов, сотрясение таза. При локализации ожо¬га на туловище массаж проводят на конечностях, воздействуя на непораженные участки кожи.
К массажу поверхности ожога приступают в стадии его руб¬цевания. После воздействия тепловых парафино-масляных ап¬пликаций применяют: поглаживание, растирание кончиками пальцев, штрихование, пиление, пошлепывание, продольное и поперечное разминание, растяжение, сдвигание, при стойких контрактурах — редрессирующие движения. Продолжитель¬ность процедуры — 5—20 мин ежедневно или через день. При ожогах эффективен подводный душ-массаж.