Повреждения таза возникаюг при сдавливании его в сагит¬тальной или фронтальной плоскостях, во время автоаварий, при обвалах, при падении с высоты и т.д. Они составляют 2—5% всех переломов костей скелета у взрослых и 4,35—6% у детей (М.Ф. Романов). Переломы костей таза делят на открытые и закрытые, с повреждением и без повреждения тазовых орга¬нов. Отдельную группу составляют огнестрельные ранения, которые протекают очень тяжело, что обусловлено одновремен¬ным повреждением крупных сосудов, нервов и органов, распо¬ложенных в полости таза.
149

Переломы, не сопровождающиеся повреждениями суста¬вов тазового кольца, не вызывают осложнений со стороны не¬рвной системы, а также расстройств в статике и динамике и обычно быстро излечиваются консервативными методами. Ос¬ложненные переломы, как правило, бывают множественными и сопровождаются повреждением суставов тазового кольца, сосудов, нервов и органов таза, поэтому протекают значитель¬но тяжелее. Наиболее частой локализацией переломов таза яв¬ляются его передние отделы. Различают следующие виды пе¬реломов таза:

Рис. 17. Перелом таза типа Мальгеня 150
— краевые переломы костей таза (отрыв передневерхней
ости повздошной кости); поперечные и продольные пе¬
реломы крыла повздошной кости; переломы копчика,
переломы крестца;
— переломы костей таза без нарушения его непрерывнос¬
ти;
— переломы костей таза с нарушением его непрерывности
(переломы типа Мальгеня — вертикальный перелом двух
повздошных, двух лонных и седалищных костей,
рис. 17);
— переломы вертлужной впадины;
— переломы таза в сочетании с повреждениями тазовых
органов;
— комбинированные переломы.

Пострадавшие с переломами костей таза являются тяжелыми больными, состояние которых зависит от степени и характера повреждения тазовых органов. Множественные переломы таза, как правило, сопровождаются шоком.
При переломе горизонтальной ветви лобковой кости у боль¬ного отмечается симптом прилипшей пятки, когда больной не может оторвать от постели пятку выпрямленной ноги, но са¬мостоятельно удерживает ногу, приподнятую кем-либо. Для перелома обеих лобковых и седалищных костей и вертикаль¬ных переломов таза характерно положение «лягушки» (симп¬том Волковича), при котором колени согнуты и разведены. При разрыве лонного сочленения ноги согнуты в коленных суста¬вах и приведены.
В большинстве случаев больных с переломами костей таза Яечат консервативно. При изолированном переломе одной кос¬ти или костей тазового кольца (в любом варианте) больного укладывают на постель с деревянным щитом, ноги кладут на валик диаметром 60—80 см(в зависимости от роста) так, что¬бы угол сгибания в коленных суставах был 140°, пятки ног соединены, колени разведены (положение «лягушки»), ножной конец кровати поднимают на 30 см от пола, под голову подкла-дывают обычную подушку. Такое положение больного способ¬ствует расслаблению мышц, прикрепляющихся к костям таза, сопоставлению отломков и уменьшению болевых ощущений.
При разрыве лонного сочленения ноги больного укладыва¬ют на валик параллельно, тазовая область фиксируется поясом Гильфердинга. При переломе вертлужной впадины наклады¬вают скелетное вытяжение (спицу вводят за мыщелки бедра или большеберцовой кости). Больного укладывают на кровать с щитом, ногу с поврежденной стороны — на шину Беллера. Величина груза (5—8 кг) зависит от стояния головки бедра в вертлужной впадине и тяжести повреждения. При переломе типа Мальгеня одна половина костей таза смещена кверху. Ске¬летное вытяжение с грузом 7—10 кг накладывается на конеч¬ность со стороны смещения, а при двусторонних смещениях — с двух сторон, с большим грузом с той стороны, которая боль¬ше смещена. Смещение контролируется рентгенографически и корригируется величиной груза. Помимо скелетного вытяже¬ния накладывается пояс Гильфердинга.
151

ЛФК назначается на 2-й день после травмы и подразделя¬ется на три периода, длительность которых зависит от характе¬ра переломов (табл. 5).
Таблица 5
Длительность отдельных периодов ЛФК (дни) в зависимости от характера переломов таза

Виды пере-лома 1-й 2-й 3-й Весь курс

весь период весь период от начала периода до поворота на живот весь период от начала до вста¬вания и ходьбы

Краевые переломы 4-3 8-10 4-5 16-21 2-6 28-36
Переломы костей тазо неп вого кольца без нарушения его рерывности:
а) без сме¬шения от-ломков 5-7 10-14 5-7 20-35 6-7 35-56
б) со смеще¬нием от¬ломков 7-10 18-20 9-10 31-54 17-19 56-84
Переломы костей тазе неп )вого кольца с нарушением его рерывности:
а) без сме¬щения от-ломков 10-12 20-24 10—12 33-69 V9-20 63-105
б) со смеще¬нием от¬ломков 20-22 33-44 17-22 36-84 и далее 21-24 90-150 и далее
Первый период ЛФК длится до момента, когда больной может поднять прямые ноги вверх, выше валика и перевер¬нуться на живот. Задачи ЛФК в первом периоде:
— способствовать повышению общего тонуса организма;
— способствовать расслаблению мышц тазового пояса для
правильной консолидации отломков и снятия болевых
ощущений;
— ликвидировать кровоизлияние и отечность;
— восстановить мышечный тонус нижних конечностей

(больной не может поднять прямую ногу вверх выше валика);
— нормализовать работу кишечника, органов выделения и
кровообращения, улучшить обмен веществ;
— укрепить мышцы плечевого пояса, спины;
— обеспечить профилактику контрактуры суставов и атро¬
фии мышц.
Под руководством инструктора ЛФК больной ежедневно зани¬мается лечебной гимнастикой. После обучения больного спе¬циальным упражнениям рекомендуется выполнять их самосто¬ятельно по 6—8 раз в течение одного занятия, 3—4 раза в день. Комплекс специальных упражнений при переломе костей таза в первом периоде ЛФК (исходное положение — лежа на спине, прямые ноги на валике):
1. Согнуть пальцы ног, выпрямить (8—10 раз).
2. Поочередно, отрывая пятку от кровати, поднимать го¬
лень до высоты валика. Затем то же, но поднимая обе голени
одновременно (6—8 раз).
3. Всевозможные движения в голеностопных суставах: со¬
гнуть стопу на себя, от себя, наклонить ее вправо (6—8 раз).
4. Подтянуть левую ногу к животу, согнуть ее в коленном
и тазобедренном суставах, то же правой ногой (8—10 раз каж¬
дой ногой).
5. Отвести левую ногу в сторону, затем вернуться в исход¬
ное положение. То же — правой ногой (8—10 раз каждой но¬
гой). Упражнение противопоказано при разрыве лонного со¬
членения.
6. Поднять правую ногу вверх, затем левую, потом обе од¬
новременно (8—10 раз).
Задачи ЛФК второго периода:
— повысить общий тонус организма;
— восстановить мышечный тонус нижних конечностей;
— укрепить мышцы спины и тазовой области;
— нормализовать работу кишечника, органов выделения и
кровообращения, улучшить обмен веществ.
ЛФК этого периода способствует укреплению мышц нижних конечностей и тазового пояса, создавая тем самым устойчивое Положение тазового кольца. Период начинается с поворота на



152

153

живот и длится до вставания и хождения. Переход из положе¬ния лежа на спине в положение лежа на животе осуществляет¬ся следующим образом: лежа на спине больной должен пере¬двинуться на край кровати с поврежденной стороны; ногу, ко¬торая ближе к краю кровати, положить на другую ногу и быст¬ро повернуться на живот.
Комплекс специальных упражнений при переломах костей таза во втором периоде ЛФК. Исходное положение — лежа на животе и на подушке, верхний конец которой находится на уров¬не гребешков подвздошных костей и пупочной линии, руки вдоль туловища, упираясь ногами.
1. Согнуть ноги в коленях, затем максимально выпрямить
(6—8 раз).
2. Поднять прямую правую ногу вверх, опустить, затем
левую (8—10 раз).
3. Согнуть правую ногу в колене и выпрямить. То же левой
ногой (6—8 раз каждой ногой).
4. Ноги выпрямлены, одновременно поднять голову, грудь
вверх, руки отвести назад, вернуться в исходное положение (6—
8 раз).
5. Ноги прямые, носки оттянуть, одновременно поднять
ноги и опустить (6—8 раз).
6. Руки прижать к туловищу, одновременно поднять ноги,
туловище, голову, руки отвести назад (6—8 раз).
7. Опираясь на предплечья, выгнуть спину, затем прогнуть
(8—10 раз).
8. Выпятить живот и втянуть (8—10 раз).
9. Выпрямить и поднять правую ногу вверх, вернуться в
исходное положение, то же левой ногой (8—10 раз).

10. Левым коленом достать локоть левой руки, затем ле¬
вую ногу выпрямить и поднять вверх-назад и вернуться в ис¬
ходное положение, то же правой ногой (6—8 раз каждой но¬
гой).
11. Сесть на пятки и вернуться в исходное положение (8—
10 раз).
12. Выгнуть спину, сблизив локти и колени, затем вернуться
в исходное положение (6—8 раз).
13. Правым коленом достать локоть правой руки, затем ле¬
вым коленом локоть левой руки (6—8 раз).
154


14. Сесть на пятки, вытянуть руки и вернуться в исходное
положение (8—10 раз).
15. Передвинуть правое колено к кисти левой руки и вер¬
нуться в исходное положение, то же левой ногой к правой руке
(6—8 раз каждой ногой).
16. Упираясь коленями и носками ног и перебирая прямы¬
ми руками, переместиться вправо, затем влево (6—8 раз в каж¬
дую сторону).
17. Поднять правую руку, отвести ее в сторону и вернуться
в исходное положение, то же левой рукой (8—10 раз).
18. «Перешагивать» прямыми руками вперед и назад к ко¬
ленным суставам, выпрямляя и округляя спину (8—10 раз).
19. Подняв руки, голову и туловище, встать на колени, за¬
тем вернуться в исходное положение (6—8 раз).
Переходить из положения лежа на животе в положение стоя разрешается через 4—8 недель после травмы при условии, что лежа на спийе больной может свободно выполнять следующие упражнения, поднять прямые ноги вверх, на весу согнуть их в коленях и подтянуть к животу, выпрямить на весу, развести в стороны (это движение не делают при разрыве лонного сочле¬нения), соединить и опустить на кровать.
Встать с кровати из положения лежа на животе поперек нее можно так: опираясь на руки, спустить обе ноги на пол на нос¬ки и передвигать руки к краю кровати, одновременно опуска¬ясь на всю ступню; когда стопы будут полностью стоять на полу, выпрямиться и перенести руки на пояс.
Задачи ЛФК в третьем периоде:
— создать предпосылки для перехода в положение стоя; - — восстановить нормальную походку.
Когда больной может поднимать ноги высоко от пола (руки на поясе), он начинает медленно передвигать ноги вперед (не¬сколько первых дней), постепенно переходя на ходьбу обыч¬ным шагом. Для освоения ходьбы рекомендуются упражне¬ния в положении стоя: ходьба на носках, на пятках, с движе¬нием рук в разных направлениях, полуприсев, боком, назад, скрестным шагом; маховые движения ногами во всевозмож¬ных направлениях; круговые движения в тазобедренных сус¬тавах; сгибание ног к животу; упражнения на гимнастической стенке (лазание, приседание, отжимание). Сидеть разрешает-

ся при условии, если после двухчасового пребывания на но¬гах больной не ощущает тяжести в ногах и боли в области перелома. В положении сидя выполняют упражнения для нижних конечностей, в первую очередь движения в тазобед¬ренных суставах во всех направлениях. При разрыве лонного сочленения отведение ног в сторону и приседание с разведен¬ными ногами противопоказаны в течение 6—8 месяцев после травмы.
В занятиях лечебной гимнастикой продолжают укреплять мышцы нижних конечностей, тазового пояса, корпуса, трени¬руют вестибулярный аппарат. Такие занятия подготавливают больного к вставанию и ходьбе, больные обучаются правиль¬ной походке, подготавливаются к бытовым нагрузкам и само¬стоятельным занятиям дома. В третьем периоде при любых переломах костей таза полезна лечебная гимнастика в бассей¬не. Особенно эффективны ходьба (обычная, скрестным шагом, полуприсев), маховые и круговые движения в тазобедренных суставах, отведение ног в сторону, сгибание их к животу, при¬седания, поочередное поднимание прямых ног в воде, поворо¬ты стоп носками внутрь и наружу.
Помимо занятий лечебной гимнастикой на заключитель¬ном этапе больному рекомендуются прогулки с постепенным увеличением времени пребывания на ногах. При выписке из стационара больному следует продолжать самостоятельно за¬нятия лечебной гимнастикой. Комплексы лечебной гимнасти¬кой (по периодам) больные с переломом костей таза осваивают в различные сроки в зависимости от характера и сложности перелома.
При сложных переломах костей таза со смещением отлом¬ков больному накладывают вытяжение. Если поражение одно¬стороннее — дается большое количество разнообразных упраж¬нений для ноги со стороны, противоположной травме: сгиба¬ние пальцев, разгибание стопы, вращение в голеностопном су¬ставе, разгибание и сгибание ноги в коленном суставе с помо¬щью блока, статическое напряжение мышц всей ноги и четы¬рехглавой мышцы бедра со стороны травмы. Если вытяжение наложено по поводу перелома вертлужной впадины, из заня¬тия исключаются специальные упражнения в статическом на¬пряжении мышц, перекидывающихся через тазобедренный сустав'. Это делается для того, чтобы сохранить диастаз между головкой бедра и вертлужной впадины.
При разрыве лонного сочленения больной должен лежать на жесткой постели, под колени ему подкладывают валик или под ноги — две шины Цито. В обоих случаях ноги укладывают параллельно. При больших диастазах используется пояс Гиль-фердинга. За основу занятий лечебной гимнастикой принима¬ется выше описанная методика с некоторыми изменениями. Добавляется и.п. лежа на боку, начиная со второго периода. Дается много упражнений, способствующих укреплению яго¬дичных мышц. Разведение ног в сторону резко ограничивает¬ся.
Реабилитация больных с переломами костей таза помимо лечебной гимнастики, упражнений в воде состоит также из массажа, физиотерапевтических процедур и при необходимос¬ти психотерапевтической коррекции.
Специально разработанной методики массажа не существу¬ет, несмотря на это сеанс массажа начинается совместно с ле¬чебной гимнастикой и проводится на двух участках:
— сегментарно-рефлекторный массаж проводится по пара-вертебральным зонам поясничных и крестцовых сегмен¬тов;
' — массаж мышц, окружающих тазйвую область, — погла¬живание, разминание и потряхивание; растирание сус¬тавных элементов, костных выступов.
Физиотерапевтические средства реабилитации при перело¬мах таза в основном те же, что и при переломах позвоночника.