Локтевой сустав — один из наиболее сложных суставов в анатомическом и функциональном отношениях. Травмы лок¬тевого сустава делятся на ушибы, переломы и вывихи. К внут¬рисуставным повреждениям локтевого сустава относятся пере¬ломы дистального конца плечевой кости (мыщелков, головча¬того возвышения) и проксимальных эпифизов костей предпле¬чья (головки и шейки лучевой кости, локтевого и венечного отростков локтевой кости). Лечение внутрисуставных перело¬мов без смещения отломков осуществляется фиксацией суста¬ва гипсовой лонгетой на 1—3 недели. При Т- и У^образных переломах производят оперативную репозицию отломков с фик¬сацией их спицами, шурупами или винтами с последующим наложением гипсовой повязки сроком до 3 недель.
В первый период в занятия лечебной физкультурой вклю¬чаются движения в суставах поврежденной руки, свободных от гипса, идеомоторные упражнения, сокращения мышц под гип¬сом. Необходимо как можно больше пользоваться больной ру¬кой при самообслуживании. В этот период во время занятий конечность от иммобилизации освобождать нельзя. В второй период включаются специальные упражнения для поврежден¬ного сустава. Гипс во время занятий снимают. Больной выпол¬няет разнообразные движения пальцами и в лучезапястном суставе, пронацию и супинацию предплечья, сгибание и разги¬бание в локтевом суставе. При этом важно добиваться хороше¬го расслабления мышц, стараясь, чтобы упражнения не вызы¬вали боли. С этой целью упражнения для поврежденной руки желательно проводить в теплой воде (34—36 °С).
Полезно также выполнять движения в локтевом суставе в облегченных условиях, положив, например, предплечье на стол с гладкой поверхностью. Для уменьшения трейия при
122

движениях предплечья используют небольших размеров плат¬форму на колесах. Хороший анальгезируюший эффект дости-i ается применением диадинамических токов непосредствен¬но перед лечебной гимнастикой. В конце занятия для закреп¬ления функционального результата целесообразно уложить больную руку между мешочками с песком в положении наи¬большего сгибания и разгибания. Это обеспечивает достаточ¬ное натяжение тканей при расслабленных мышцах, что в ко¬нечном итоге способствует повышению эластичности периар-тикулярных тканей.
Третий период назначается при хорошей консолидации пе¬релома и удовлетворительной амплитуде движений. Задачей периода является полное восстановление функции сустава и конечности в целом. В методике проведения лечебной физи¬ческой культуры, начиная со второго периода, необходимо учи¬тывать механизм травмы и особенности некоторых перело¬мов. Так, если перелом произошел при разогнутом локтевом суставе, то разгибание не следует проводить в ранние сроки, надо акцентировать внимание на сгибательных движениях. Если этот же перелом произошел при согнутом суставе, вна¬чале не следует усиленно разрабатывать функцию сгибания предплечья. При переломах головки лучевой кости в связи с опасностью смещения отломков ротационные движения пред¬плечья следует начинать позже, чем сгибательные и разгиба-тельные.
При переломах внутреннего мыщелка плеча сгибания в лу¬чезапястном суставе и в фалангах пальцев, с большой интен¬сивностью выполняемые в первый период, могут привести к смещению костного фрагмента, поскольку при этом сокраща¬ются сгибатели кисти и пальцев, прикрепляющиеся, как из¬вестно, в этой области. По той же причине противопоказано рано начинать чрезмерно активное тыльное сгибание кисти при повреждениях наружного мыщелка. При переломах лок¬тевого отростка нецелесообразно на ранних сроках лечения сгибать локтевой сустав, так как натяжение сухожилия трех¬главой мышцы плеча может привести к смещению отломка. При переломах венечного отростка движения в сторону сгиба¬ния следует выполнять после консолидации перелома. На всех этапах лечения нужно избегать грубых насильственных при-
123

емов, неадекватных физических нагрузок (висы, поднятие больной рукой больших грузов), а также упражнений, вызы¬вающих боль. Несоблюдение этих требований может привес¬ти к дополнительной травматизации тканей сустава, реактив¬ному выпоту в нем и стойкой рефлекторной мышечной кон¬трактуре. При этом нередко происходит оссификация периар-тикулярных тканей.
Вывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место. Наблюдаются вывихи обеих костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, внутрь, расходящийся вывих; вывих од¬ной лучевой кости кпереди, кзади, кнаружи; вывих одной лок¬тевой кости. Наиболее часто встречаются задние вывихи обе¬их костей предплечья (90%) и вывих одной лучевой кости кпе¬реди. Локтевой сустав имеет сложное строение со множеством суставных поверхностей, богат вегетативной иннервацией, весьма реактивен и легко реагирует при повреждениях огра¬ничением движений. Этот сустав чувствителен к иммобили¬зации и сравнительно быстро становится тугоподвижным. Поэтому при вывихах локтевого сустава функциональное ле¬чение всегда выходит на первый план. Для предохранения локтевого сустава от развития контрактуры существенное зна¬чение имеет непродолжительная иммобилизация и ранняя реабилитация, проводимая еще в стадии начальной нестой¬кой контрактуры.
Вправление заднего вывиха предпочтительнее проводить под наркозом. Согнутый под острым углом локоть иммоби¬лизуют задней гипсовой лонгетой на 7 дней, после чего на¬значают лечебную гимнастику, сочетая ее с тепловыми про¬цедурами. После вправления переднего вывиха предплечье раз¬гибают до тупого угла, фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечье на 10—12 дней. При реаби¬литации после вправления вывиха локтевого сустава необхо¬димо учитывать, что резкие раздражения в области сустава (механические — массаж, редрессации — насильственное ус¬транение контрактуры с помощью гипсовых повязок, прибо¬ров и аппаратов, тепловых процедур высокой температуры и др.) могут усилить контрактуру и стимулировать патологи¬ческие изменения в тканях. При реабилитации выделяют пе¬риод абсолютной иммобилизации и период относительной
124

иммобилизации (конечность временно освобождается от гип¬совой лонгеты для проведения занятий физическими упраж¬нениями) . Длительность периодов абсолютной и относитель¬ной иммобилизации обусловливается методом лечения (кон¬сервативное или оперативное), характером повреждения. При несложных вывихах костей предплечья и консервативном ле¬чении период абсолютной иммобилизации длится 3—4 дня, относительной — 14—15 дней.
Лечебную физкультуру назначают со 2-го дня после нало¬жения гипсовой лонгеты. На фоне общеразвивающих и дыха¬тельных упражнений используются активные движения в сво¬бодных от иммобилизации суставах, идеомоторные упражне¬ния, изометрические напряжения мышц плеча и предплечья. Поскольку при вывихах локтевого сустава наиболее подвер¬жены атрофии мышцы плеча, следует в первую очередь обу¬чать больных ритмическому напряжению и расслаблению именно этих мышц. Ритмические напряжения мышц пред¬плечья осуществляют за счет сгибательно-разгибательных движений в пальцах кисти. Методика реабилитации должна исходить из состояния двуглавой мышцы плеча, при спазме которой необходимо проводить упражнения для ее расслабле¬ния. Рекомендуется проводить упражнения экстензии в лок¬тевом суставе одновременно с пронацией (устранение повы¬шенного тонуса). Чтобы усилить ослабленные экстензоры, проводят упражнения против максимального (но не вызыва¬ющего боли) сопротивления. Упражнения с сопротивлением для экстензоров в локтевом суставе также помогают снизить спазм флексоров.
Не показаны редрессирующие пассивные упражнения, вы¬зывающие боль и микротравмы структур локтевого сустава, по той же причине нельзя назначать ношение тяжести больной рукой для разгибания локтевого сустава. Это приводит к за¬щитному повышению тонуса двуглавой мышцы плеча и фик¬сации контрактуры. Иногда при реабилитации наступает изве¬стный застой — достигнутый во время процедуры объем дви¬жения снова ограничивается через несколько часов. В таком случае может быть полезной экстензорная шина с эластичес¬кой тягой для сохранения достигнутого объема движения. В течение дня рекомендуется придавать поврежденной конечно-
125

сти возвышенное положение, так как подобное положение, осо¬бенно на ранних стадиях травматической болезни, способству¬ет уменьшению отека, боли и профилактике тугоподвижности Занятия лечебной гимнастикой проводят 2—3 раза в день. Про¬должительность занятий в первые 2—3 дня составляет 10—15, в дальнейшем — 20—30 мин.
В период относительной иммобилизации основная задача ЛФК — постепенное восстановление подвижности сустава и нормализация функции мышечного аппарата конечности. По¬скольку процессы консолидации в это время еще не заверше¬ны, лечебную гимнастику проводят с соблюдением ряда усло¬вий:
— все упражнения больной выполняет из облегченных исходных положений, опираясь рукой о поверхность столаили погружая ее в воду;
— движения должны быть только активными;
— амплитуда движений должна быть в пределах, необходимых для мягкого и безболезненного растяжения напряженных мышц
— пассивные движения, отягощения, массаж сустава и энергичные тепловые процедуры исключаются.
Как было указано выше, массаж локтевого сустава проти¬вопоказан. Проводится массаж мышц спины и травмирован¬ной конечности выше или ниже сустава, а также здоровой ко¬нечности. По окончании относительной иммобилизации мож¬но проводить очень щадящий массаж сустава, задача которого ускорить рассасывание кровоизлияния, восстановить объем движений, предупредить атрофию мышц, укрепить сумочно-связочный аппарат.
Продолжительность сеанса массажа — 10—15 мин, курс 10— 15 процедур.
Обязательным компонентом комплексного лечения явля¬ется физиотерапия. Не рекомендуется назначать большое чис¬ло физических факторов одновременно, так как это приводит к неблагоприятным результатам. Противопоказаны интенсивные тепловые процедуры (горячие ванны, лечебные грязи высокой температуры и др.). Лучшие результаты наблюдаются при со¬четании ультразвука с ЛФК. Второе место по эффективности после ультразвука занимают интерферентные токи, третье — панны с водой умеренной температуры (не выше 37 °С).
Примерный комплекс специальных упражнений при выви-че локтевой кости в суставе во второй период реабилитации дан (см. приложение 1). Третий период проводится в соответ¬ствии с теми же принципами, что и при вывихе плеча.