Характеристика лечебного массажа. Лечебный массаж является эффективным лечебным и реабилитационным мето¬дом, применяемым в целях нормализации функций организма при различных заболеваниях и повреждениях. Популярность лечебного массажа постоянно растет, он стал объектом при¬стального внимания и научного изучения. Его используют в хирургии, травматологии, терапии, гинекологии, невропатоло¬гии, кардиологии, эндокринологии, спортивной медицине и реабилитации.
Методы лечебного массажа. Наиболее распространенным методом является классический массаж — основной метод в лечебном массаже, так как имеет многообразные приемы, по¬зволяет широко варьировать дозировку, визуально и осязательно контролировать точность выполнения приемов и оценивать их результаты и т.д. Ручной массаж имеет преимущество перед аппаратным, ножным и комбинированным, так как он может быть использован не только в палате, массажном кабинете, но и дома, в бане, ванне и т.д., а также в виде самомассажа.
Аппаратный метод массажа используется как дополни¬тельный. В зависимости от разновидностей может выполнять¬ся как путем непосредственного контакта с кожей, так и через воздушную или водную среду. Среди разновидностей аппарат¬ного метода массажа наибольшее распространение получили вибрационный, гидро- и пневматический массаж. В лечебной практике применяется и электростимуляционный, ультразву¬ковой массаж и др. Аппаратные виды массажа, как и ручной массаж, могут использоваться в процессе сегментарного, то¬чечного, периостального и других видов массажа. Комбиниро¬ванный метод массажа. Комбинированным называется такой массаж, в котором применяется ручной и аппаратный массаж. Ножной метод массажа выполняется при помощи стоп ног: пяткой, пальцами, а также коленями чаще всего в санаторно-курортных условиях, в водных лечебницах и банях.
Особенно следует подчеркнуть большую эффективность ручного массажа, так как только руками массажист может вы¬явить изменения в тканях массируемой области, выделить не¬обходимые точки и целенаправленно воздействовать на них. Не отрицая положительного влияния аппаратного массажа, в лечебной практике все же предпочтительней применять руч¬ной, так как никакой из аппаратов не может заменить рук мас¬сажиста.
Лечебный массаж можно классифицировать по тем нозо¬логическим единицам, при которых он применяется: массаж при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, массаж при заболеваниях и травмах нервной системы, массаж при заболеваниях внутренних органов и т.д. Для каждой груп¬пы заболеваний характерны свои особенности техники и мето¬дики сеанса массажа. При каждом заболевании методика мас¬сажа зависит: от этиологии, патогенеза, клинической формы, течения и дифференцируется в связи с этими факторами.
Методические особенности при проведении лечебного мас¬сажа. Массаж является более адекватным лечебным действи¬ем в первые дни после травм или заболеваний, чем ЛФК. По¬этому для достижения большего эффекта лечебного действия массаж следует проводить до физических упражнений, а при необходимости и повторно после них. Техника и методика про¬ведения приемов в лечебном массаже аналогичны приемам в гигиеническом, спортивном и других видах массажа, а имен¬но: поглаживание — комбинированное, продольное, поперемен¬ное и т. д.; выжимание — ребром ладони, основанием ладони и др.; разминание — двойное кольцевое, двойной гриф, поду¬шечками 1—4 пальцев, основанием ладони и пр.; растирание — «щипцы», подушечками пальцев, гребнем кулака и т. д.; по¬тряхивание; вибрация; движения и т. п. Выбор приемов для создания конкретной методики сеанса массажа зависит от за¬болевания и клинических форм его течения. Лечебная методи¬ка массажа предусматривает приемы очагового и внеочагово-го, или сегментарно-рефлекторного, воздействия, последова¬тельность приемов, сочетание их с движениями, постепенность возрастания воздействия.
Дозирование массажа осуществляется: локализацией сег¬ментов воздействия, выбором приемов, глубиной и площадью воздействия на ткани, количеством массажных манипуляций, скоростью и ритмом движений и их амплитудой, продолжи¬тельностью процедур и чередованием их с другими воздействи¬ями, интервалами отдыха (паузами) между процедурами, ко¬личеством процедур на курс лечения и пр.
Лечебный массаж при всех заболеваниях и повреждениях проводится в соответствии с периодами лечения и этапами реа¬билитации. Сеанс массажа состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного. Массаж не должен вызывать болей. Его можно проводить 1—2 раза ежедневно или через день. Курс лечения — от 10 до 18—25 процедур, перерыв меж¬ду курсами — от 10 дней до 2 месяцев в зависимости от заболе¬вания и согласования с врачом в каждом отдельном случае.
Общие показания и противопоказания к проведению лечеб¬ного массажа. Часто массаж сочетают с другими методами лечения, особенно с физическими факторами, лечебной физ¬культурой, однако он может применяться и как самостоятельный метод реабилитации. При назначении массажа необходи¬мо четко знать показания и противопоказания к его примене¬нию. Следует помнить, что применение недифференцирован¬ных методик, использование приемов без разбора может вы¬звать неблагоприятные ответные реакции, вплоть до обостре¬ния процесса. Такие же отрицательные реакции возникают при назначении массажа в то время, когда массаж еще не показан. Важно принимать во внимание, что при сочетании массажа с физическими факторами последние могут сопровождаться ре¬акцией. Поэтому методика массажа должна быть более щадя¬щей, иногда массаж следует применять на участке тела, отда¬ленном от очага обострения, или же отменять процедуры, во¬зобновляя их после снятия острых явлений по решению врача в соответствии с индивидуальными показаниями.
Массаж следует выполнять по ходу лимфатических путей в направлении к ближайшим лимфатическим узлам, которые массировать нельзя. Положение больного должно исключать напряжение массируемых частей и всего тела. Массажные при¬емы не должны вызывать болевых ощущений.
Продолжительность сеанса массажа зависит от заболева¬ния, участка тела, массы тела человека, его возраста и состоя¬ния на данный момент, и т.д. Первые сеансы массажа всегда бывают непродолжительными, щадящими, а затем время и сила воздействия увеличиваются. Время выполнения отдельных при¬емов массажа зависит от массируемых частей тела, характера повреждений или заболеваний, а также от самочувствия паци¬ента. Правильный выбор приемов во многом определяет эф¬фект лечебного действия массажа.
При проведении массажа с целью лечения и реабилитации имеются следующие противопоказания.
1. Острое лихорадочное состояние и острые воспалительные процессы.
2. Кровотечение, кровоточивость.
3. Болезни крови.
4. Гнойные процессы любой локализации.
5. Заболевание кожно-инфекционной, невыясненной или грибковой этиологии. Кожные высыпания, повреждения, раздражения кожи.
6. Острое воспаление вен, тромбоз сосудов, значительное варикозное расширение вен с трофическими нарушениями.
7. Эндартериит, осложненный трофическими нарушениями, гангреной.
8. Атеросклероз периферических сосудов, тромбангиит в сочетании с атеросклерозом мозговых сосудов, сопровождающийся церебральными кризами.
9. Аневризмы сосудов и сердца.
10. Воспаление лимфатических узлов и сосудов. Увеличенные, болезненные лимфатические узлы, спаенные с кожей и подлежащими тканями.
11. Аллергия с геморрагическими и другими высыпаниями. Кровоизлияния в кожу.
12. Чрезмерное психическое или физическое утомление.
13. Активная форма туберкулеза.
14. Сифилис 1—2-й стадии, СПИД.
15. Хронический остеомиелит
16. Каузальгический синдром после травм периферических нервов.
17. Злокачественные опухоли различной локализации.
18. Психические заболевания, с чрезмерным возбуждением, значительно измененной психикой.
В ряде случаев противопоказания к массажу носят времен¬ный характер и после острого воспалительного процесса, ли¬хорадочного состояния, гнойного процесса, обострения забо¬левания вегетативной нервной системы и т.д. массаж можно применять (в соответствии с показаниями). Также следует на¬значать массаж после радикального удаления опухоли. Часто бывает так, что по основному заболеванию массаж может быть показан, но его нельзя назначать из-за сопутствующих забо¬леваний.
Заключая общую часть, следует подчеркнуть, что знание методики массажа отдельных частей тела необходимо как ос¬нова для последующего овладения частными методиками массажа при заболеваниях и травмах. Только такой подход к изу¬чению и применению массажа делает его высокоэффектив¬ным в лечении и реабилитации различных заболеваний и по¬вреждений. Назначая массаж, врач должен указать, в каком сочетании и последовательности с другими процедурами сле¬дует применять массаж и постоянно наблюдать за больным в процессе применения этого метода лечения и реабилитации.
Сочетание лечебного массажа с ЛФК и физиотерапией. Массаж во многих случаях целесообразно комбинировать с различными физиотерапевтическими процедурами: водными, светолечением, электролечением и т.д. Физические методы лечения подготавливают ткани тела к массажу. Например, це¬лесообразно предварительно согреть конечности, кожная тем¬пература которых понижена (парезы, параличи), или умень¬шить болезненность, чтобы появилась возможность углубле¬ния массажа, и т.д.
Массаж и теплолечение. Тепло в значительной степени уси¬ливает физиологическое действие массажа, вызывая актив¬ную гиперемию тканей, понижает возбудимость мышц, рас¬слабляет спазм мускулатуры и сосудов и значительно снижа¬ет боли. Поэтому при травматических и воспалительных по¬ражениях суставно-связочного и мышечного аппарата в подо-стрый период, а также при хронических процессах, тугопо-движности суставов, мышечных контрактурах, сосудистых расстройствах с наклонностью к спазмам целесообразно ком¬бинировать массаж с тепловыми процедурами (водяная ван¬на, аппликации парафина, озокерита, парная, баня и т.д.).
Последовательность тепловых процедур и массажа в каж-' дом случае определяется специальными показаниями. Так, при функциональных нарушениях опорно-двигательного ап¬парата (тугоподвижность сустава, артикулярные сращения, за¬медленное образование костной мозоли, мышечная атрофия, парезы, невриты и невралгии) рекомендуется сначала приме¬нять тепло, а затем массаж. При сосудистых расстройствах (отек тканей после перелома, явления лимфостаза) — сначала массаж, а затем тепло во избежание разрыва поверхностных сосудов.
Массаж и электролечение. При комбинированном приме¬нении массажа и электрогимнастики (амплипульс, электростимуляция и т.п.) массаж рекомендуется проводить сразу же после электропроцедуры. При назначении электрофореза раз¬личными лекарственными веществами в комбинации с мас¬сажем вначале применяют массаж, а затем электрофорез.
Массаж и водолечение. В зависимости от показаний мас¬саж может применяться до и после водных процедур. При повреждениях и заболеваниях органов движения (рубцовые сращения тканей, миогенные, артрогенные контрактуры, ту-гоподвижность суставов, миофиброз, миосклероз тканей и т.п.), а также при травмах и заболеваниях периферической нервной системы (пояснично-крестцовый радикулит, нейро-миозит и др.) вначале применяют тепловые, водные процеду¬ры, а затем массаж; при выраженном болевом синдроме мас¬сажу предшествует водолечебная процедура.
Не следует назначать в один день общий массаж и общую световую ванну. Несовместимы по характеру реакции, напри¬мер, ультрафиолетовые облучения и массаж или душ Шарко и массаж.
Физиотерапевтические процедуры не являются очень боль¬шой нагрузкой на сердечно-сосудистую и нервную систему и могут назначаться в один и тот же день, но в разное время: например, водяная ванна (невысокой температуры) и массаж, грязелечение (местная аппликация) и массаж.
Сегментарно-рефлекторный массаж. В арсенале современ¬ной медицины есть множество способов рефлекторного воз¬действия на организм человека. Массаж в значительной мере основан на принципах такого воздействия. К методам реф¬лекторного воздействия на организм человека путем давле¬ния (прессуры) относятся сегментарный, точечный, соедини-тельнотканый, периостальный и другие виды массажа. Сущ¬ность их заключается в воздействии определенными приема¬ми на отдельные части тела, зону или точки кожной поверх¬ности, надкостницу и другие ткани тела человека. При этом необходимо отметить, что реакции организма в зависимости от вида воздействия совершенно различны. Эти реакции на¬зываются рефлекторными, а метод воздействия (лечения), основанный на их использовании, — рефлексотерапией.
Сегментарный массаж. На основе физиологических прин¬ципов и теоретических положений учения И.П. Павлова
, А.Е. Щербак (1903) предложил и обосновал новое направление в развитии лечебного массажа — сегментарно-рефлекторый массаж, который прогрессивно развивается и эффективho используется в клинической и санаторно-курортной практике в нашей стране.
Сегментарно-рефлекторный массаж предусматривает пря¬мое воздействие не на больной орган, а на зоны, иннервируе-мые теми же сегментами спинного мозга (табл. 1), т. е. кос¬венно влияя на механизмы патогенеза. Например, массируя соответствующие паравертебральные зоны и надчревную об¬ласть, можно оказать влияние на моторную, секреторную и эвакуаторную функцию желудка; при сосудистых заболева¬ниях и травмах нижних конечностей массажем поясничной области — положительно повлиять на кровообращение, тро¬фические процессы в тканях и их регенерацию, улучшать вос¬становление двигательных функций. Массаж грудной клетки может способствовать устранению и рассасыванию остаточ¬ных явлений после воспаления легких и плевры и предупреж¬дать развитие спаечного процесса; массаж воротниковой зоны — снижать артериальное давление при гипертонической болезни, устранять головную боль при неврозах и утомлении.
Все ткани, органы и системы организма человека пред¬ставляют единое целое и находятся между собой в определен¬ных взаимоотношениях. Поэтому ни одно заболевание не яв¬ляется местным, а всегда вызывает рефлекторные изменения в сегментарно связанных функциональных образованиях, пре¬имущественно иннервируемых теми же сегментами спинного мозга. Рефлекторные изменения могут возникать в коже, мышцах, соединительной и других тканях и в свою очередь влиять на первичный очаг и поддерживать патологический процесс. Устраняя с помощью массажа эти изменения в тка¬нях, можно содействовать ликвидации первичного патологи¬ческого процесса и восстановлению нормального состояния организма.
Взаимосвязи нашего организма осуществляются путем висцеросенсорных, висцеромоторных и висцеро-висцеральных рефлексов, имеющих большое значение в клинической практике.

Таблица 1 Сегментарная иннервация внутренних органов*
Орган Сегменты спинного мозга
Сердце, восходящая часть аорты Сз-4 D1-8
Легкие и бронхи С3-4 D3-9
Желудок С3_4 D5-9
Кишки С3_4 D9-L1
Прямая кишка D11-12 L1-2
Печень, желчный пузырь С3_4 D6-.D6-10
Поджелудочная железа С3-4 D7_9
Селезенка С3_4 D8-10
Почки, мочеточники с1 D10-12
Мочевой пузырь D11 L3 S2_4
Предстательная железа D10-12 L5 S1_3
Матка D10 L3
Яичники D12 L3
Области кожной поверхности с повышенной чувствитель¬ностью, в которых возникают болевые ощущения при заболе¬ваниях внутренних органов, получили название зон Захарьи¬на — Геда. Русский клиницист Г.А. Захарьин впервые описал их в 1889 г. Более подробно связи различных внутренних ор¬ганов с определенными участками кожи описаны Гедом в 1893—1896 гг. Физиологически возникновение зон повышен¬ной чувствительности объясняется тем, что болевые раздра¬жения, поступающие через симпатические волокна от внут¬ренних органов в спинной мозг, иррадиируют во все чувстви¬тельные клетки данного сегмента, возбуждая их. Такое воз¬буждение проецируется на области кожи, связанные с этим сегментом. Известно, например, что при кардиосклерозе и яв¬лениях стенокардии болевые ощущения возникают в левой руке, на внутренней поверхности плеча, в подмышечной об¬ласти, около лопатки. Возможен и обратный рефлекторный
* С — шейные, D — грудные, L — поясничные, S — крестцовые спин¬номозговые сегменты.

процесс, когда патологический очаг на поверхности кожи обус¬ловливает боль во внутренних органах.
При заболеваниях внутренних органов иногда возникают длительные болезненные напряжения скелетной мускулату¬ры. Например, при заболеваниях печени и желчных путей наблюдаются рефлекторные изменения в трапециевидной мышце, в широчайшей мышце спины, при заболеваниях плев¬ры — в межреберных мышцах, в грудино-ключично-сосцевид-ной мышце и т.п. При заболеваниях внутренних органов реф¬лекторные изменения на периферии могут проявляться утол¬щением или ограничением подвижности кожи, уплотнения¬ми в подкожной клетчатке.
Установление функциональных связей между всеми час¬тями человеческого организма заложило основы развития сег-ментарно-рефлекторных методов в физиотерапии, в том чис¬ле и массаже. Исследования показали, что, воздействуя фи¬зическими факторами на поверхность тела в определенных зонах, можно с лечебной целью влиять на жизненно важные функции организма. На основании изучения анатомо-физио-логических данных и результатов клинических исследований определено особое значение некоторых кожных зон. Так, шей-но-затылочная и верхнегрудная области (воротниковая зона) включают кожу задней поверхности шеи, затылка, надпле-чий, верхней части спины и груди. Вся эта кожная зона тесно связана с шейными и верхнегрудными сегментами спинного мозга (С4—D2) и образованиями шейного отдела вегетатив¬ной нервной системы. Шейный отдел вегетативной нервной сис-темы связан с вегетативными центрами головного мозга и имеет обширные периферические связи, благодаря чему иг¬рает большую роль в иннервации сердца, легких, печени и других органов и тканей головы, шеи, верхней части груди, спины и верхних конечностей. Воздействуя массажем на кож¬ные сегменты воротниковой зоны, можно вызвать функцио¬нальные изменения центральной нервной системы, где сосре¬доточено управление вегетативной деятельностью организма, и получить рефлекторный ответ в виде разнообразных физио¬логических реакций со стороны органов и тканей (обменные процессы, терморегуляция и пр.).

Пояснично-крестцовая область включает кожу поясницы, ягодиц, нижней половины живота и верхней трети передней части бедер. Вся эта кожная зона тесно связана с нижнегруд¬ными (D10—D12), поясничными и крестцовыми сегментами спинного мозга, с поясничной частью симпатического отдела вегетативной нервной системы и ее парасимпатическими центрами. При раздражении физическими факторами кожных сегментов, связанных с нервными аппаратами поясничной об¬ласти, происходят функциональные сдвиги в органах и тка¬нях малого таза, в кишечнике и нижних конечностях. На ос¬новании экспериментальных исследований и клинических на¬блюдений А.Е. Щербак впервые рекомендовал сегментарно-рефлекторные методики массажа — массаж-воротник и по¬ясной массаж. Первый из них назначают при гипертоничес¬кой болезни, расстройствах сна, трофических нарушениях в верхних конечностях и пр., второй — при сосудистых заболе¬ваниях и травмах нижних конечностей, для стимуляции гор¬мональной функции половых желез и др.
Сегментарно-рефлекторный массаж отличается от клас¬сического массажа тем, что при нем помимо воздействия на пораженный орган происходит дополнительное внеочаговое воздействие на пораженные ткани, органы и системы орга¬низма. В клинике внутренних болезней, где недоступен пря¬мой массаж больного органа, сегментарно-рефлекторный мас¬саж имеет особенно большое значение. При сегментарном массаже применяют все основные приемы классического мас¬сажа: поглаживание, выжимание, растирание, разминание и вибрацию. Используются и вспомогательные приемы, напри¬мер, штрихование, пиление, сдавление, валяние, растягива¬ние мышц, суставно-связочного аппарата, сотрясение груд¬ной клетки, таза, внутренних органов и пр. Кроме того, ис¬пользуют и специальные приемы: сверление, перемещение, пила и др. Приемы сегментарного массажа следует проводить ритмично, нежно, без грубых усилий, предварительно при¬дав массируемому сегменту тела среднефизиологическое по¬ложение. Помимо принятых направлений массажных мани¬пуляций в сегментарно-рефлекторном массаже проводятся и специфические направления движений, определяемые функ-
72

циональной структурой сегмента спинномозговой иннервации и его нейрорефлекторными связями. Под термином сегмен¬тарный массаж подразумевают не только воздействие на уров¬не определенного сегмента спинного мозга, но и особую тех¬нику массажа. Особенностями техники сегментарного масса¬жа является последовательное дифференцируемое воздействие на кожу — поглаживание и выжимание; для воздействия на мышцы — разминание и выжимание, которые вызывают рас¬тяжение мышц. Помимо этих приемов применяются также приемы растирания: на суставах, фасциях, сухожилиях, связ¬ках. На мышцах применяются надавливание, сдвигание мышц. Применяется и сдвигание позвонков.
Методика применения сегментарного массажа:
— начинать сеанс массажа с поверхностных тканей;
— начинать с нижних сегментов, постепенно переходить
на вышерасположенные отделы, например от Dg к Dp
— целесообразно начинать проводить приемы с сегментар¬
ных корешков у места выхода у позвоночного столба.
Точечный массаж. В отличие от сегментарного массажа при точечном массаже массируются узкоограниченные то¬чечные участки тканей. Установлено, что точечный массаж оказывает механическое, гуморальное, рефлекторное и био¬электрическое воздействие. Он проводится в тех же точках, которые подвергаются воздействию иглы или сигареты с по¬лынью при лечебном методе иглоукалывания и прижигания. Эти лечебные методы зародились в странах Древнего Восто¬ка. На протяжении веков сложилась целая система лечеб¬ных воздействий, в которую как один из основных методов лечения входил точечный массаж. Установлено, что некото¬рые точки на коже человека функционально взаимосвязаны с различными органами и системами организма, они были названы биологически активными Всего таких точек описа¬но около 700, но чаще всего применяют 100—150 из них. В механизме лечебного действия на биологически активные точки (БАТ) лежат сложные рефлекторные физиологичес¬кие процессы. При раздражении той или иной зоны или точ¬ки кожи можно вызвать ответ на уровне определенного органа в зоне, не имеющей видимой анатомической связи с раздра¬жаемой.
Исследования биологически активных точек показали, что воздействие на точку возбуждает или успокаивает (в зависи¬мости от методики) вегетативную нервную систему, усилива¬ет артериальное кровоснабжение, регулирует деятельность желез внутренней секреции, успокаивает боль, снимает нерв¬ное и мышечное напряжение. Биологически активные точки обладают специфическими особенностями, отличающими их от других участков кожи: пониженным электрокожным со¬противлением, высоким электрическим потенциалом, повы¬шенной температурой и болевой чувствительностью (отсюда термин массаж в болевых точках), более высоким уровнем обменных процессов (В.И. Ибрагимова, 1983). Давление, рас¬тирание в этих точках вызывает ощущение ломоты, онеме¬ния, острой боли (подобные ощущения не возникают при дав¬лении и растирании на некотором расстоянии от этих точек). Эти ощущения настолько постоянны и характерны для био¬логически активных точек, что являются критерием правиль¬ности их нахождения.
Дозированное воздействие на строго определенные точки избирательно влияет на функции различных органов и сис¬тем. Применение массажа в области подмышечных впадин, молочных желез и в местах расположения крупных сосудов не показано. Точечный массаж может применяться в комп¬лексе с лекарственной терапией. Необходимо помнить, что этот древневосточный метод лечения лишь дополняет совре¬менные медицинские методы лечения и восстановления, но никак не заменяет их.
Способ определения точек. При пальпации выявляют ме¬ста расположения БАТ с помощью скользящих выжимающих движений подушечкой наиболее чувствительного пальца, при нахождении точки появляется чувство шероховатости, тепла, повышенной болезненности.
Нахождение точек можно выявить по топографическим картам, схемам и рисункам, информирующим о месте распо¬ложения точек, а также с помощью приборов ЭЛАП, ЭЛАП-ВЭФ, ЭЛИТА 04, «Рефлекс — 3-01».
Техника точечного массажа. В зависимости от техники воздействия на локальную точку метод может быть возбуж¬дающим или успокаивающим. Так, при нарушениях мышеч¬ного тонуса, при повышении его, контрактурах центрального или периферического характера (спастические параличи, па¬резы, детские церебральные параличи, контрактуры мышц лица при осложненных невритах лицевого нерва), а также при болях, особенно мышечного, суставного характера, задачей воздействия являются расслабление, релаксация, успокоение, т. е. седативное воздействие. При этом применяется тормоз¬ной, седативный метод: в течение 1—2 с находят необходи¬мую точку, в течение 5—6 с производят вращательные движе¬ния по часовой стрелке, углубляются, надавливая на эту точ¬ку и постепенно наращивая усилие, фиксируют достигнутый уровень на 1—2 с, затем производят противоположное движе¬ние, «вывинчивая» палец против часовой стрелки, уменьша¬ют постепенно силу надавливания, выполняя вращения в те¬чение 5—6 с. Затем, не отрывая пальца от фиксируемой точ¬ки, данный цикл движений повторяют (при воздействии в те¬чение 1 мин седативным способом производят 4 входа и вы¬хода, каждый по 15 с, если необходимо воздействовать 2 мин, то производят 8 входов и выходов). С каждым воздействием усилие надавливания на точку увеличивается в зависимости от ощущения у массируемого (распирание, онемение, болез¬ненность, тепло и др.).
При явлениях пониженного тонуса, атрофиях групп мышц, невритах отдельных нервных стволов, парезах применяется стимулирующая (тонизирующая, возбуждающая) техника то¬чечного массажа: в течение 1—2 с находят точку, затем 3—4 с проводят вращательные движения по часовой стрелке, «ввин¬чивая» палец и надавливая на точку, а затем резко отрывают от точки, подобно тому, как птица бьет клювом, данное дви¬жение повторяют 8—10 раз в одной точке (40—60 с). Такое воздействие на точки проводится в определенной последова¬тельности, целенаправленно, согласно рекомендациям при со¬ответствующем заболевании, синдроме. На рис. 1 показано положение пальцев и кисти при выполнении точечного мас¬сажа.
Рис. 1. Положение пальцев и кисти при выполнении точечного массажа
Соединительнотканный массаж. Участки тканей с повышен¬ным напряжением обозначают как соединительнотканные зоны. Здесь отмечается ограниченная подвижность кожи, что можно определить при пальпации. При заболеваниях некоторых внут¬ренних органов или при функциональных нарушениях в них подвижность соединительной ткани может полностью отсут¬ствовать (например при тяжелых ангиопатиях). Массаж реф¬лекторных зон, расположенных в соединительной ткани, на¬зывается соединительнотканным массажем. Техника его вы¬полнения заключается в воздействии на напряженные участки соединительной ткани (чаще всего кончиками 3-го и 4-го паль¬цев). При этом в местах, имеющих выраженное напряжение, возникает острое ощущение, напоминающее режущее движе¬ние ногтем или резкий щипок кожи.
Соединительнотканный массаж по методике выполнения разделяется на 3 вида: 1) кожный, когда смещается только ко-жа, а подкожный слой
не затрагивается;
2) подкожный, когда смещается подкожный слой, а фасции
не затрагиваются;
3) фасциальный, когда смещение производится в фасциях.
В основе соединительнотканного массажа лежит натяже¬ние определенных рецепторов (механорецепторов кожи, под¬кожных тканей и соединительной ткани сосудов), что вызыва¬ет различные рефлексы, которые могут оказывать влияние на органы, иннервируемые вегетативной нервной системой.
Периостальный массаж. Действие периостального массажа (по классификации — давящий массаж) направлено на кост¬ные поверхности или надкостницу (он проводится кончиками пальцев или межфаланговыми суставами) и заключается в том, что в месте давления увеличивается кровообращение и регене¬рация клеток, главным образом в ткани периоста, и оказывает¬ся рефлекторное влияние на органы, связанные нервными пу¬тями с массируемой поверхностью периоста. Имеются экспе¬риментальные данные, которые позволяют говорить о том, что после периостального массажа в области шейных позвонков или затылочной области повышается острота зрения, а после массажа в области ребер и грудины уменьшается ЧСС, т. е. повышается экономичность деятельности сердечной мышцы. Периостальный массаж заметно влияет на дыхание, поэтому его используют как вспомогательное средство при лечении боль¬ных с нарушением дыхательной функции. Он особенно поле¬зен при резком уменьшении дыхательного объема легких и нарушении газообмена. Периостальный массаж также показан при болевых или морфологических изменениях надкостницы и является наилучшим методом при артрозах реберно-позвоноч-ных или межпозвоночных суставов с болевым синдромом.
Техника периостального массажа проста: кончик пальца или межфаланговый сустав опускают на болевую точку, сдвигают покрывающие ее мягкие ткани (прежде всего мышцы), чтобы достичь наилучшего контакта с надкостницей, и, постепенно увеличивая давление, нажимают на нее, выполняя одновремен¬но ритмические небольшие круговые движения. Затем также постепенно давление уменьшают, не прерывая контакта с ко¬жей. Циклы увеличения и уменьшения давления длятся 4—6 с и повторяются в течение 2—4 мин. После воздействия на каждую точку кончиком большого пальца (или бугром большого пальца) выполняют выжимание. Средняя продолжительность сеанса массажа не должна превышать 18 мин. Частота проце¬дур — 3 раза в неделю
Массаж при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата (ОДА). Задачи массажа при травмах ОДА заключают¬ся в следующем:
— в усилении крово- и лимфообращения и обменных (трофических) процессов в поврежденном участке ОДА;
— в уменьшении болевых ощущений;
— в способствовании рассасывания инфильтратов, выпотов, отеков, кровоизлияний в зоне повреждения;
— в ускорении процессов регенерации, в частности образования костной мозоли при переломах костей;
— в снятии напряжения мышц;
— в предупреждении образования контрактур и тугоподвижностей в суставах; мышечной атрофии.
Массаж благодаря механическому воздействию и рефлек¬торным влиянием способствует усилению крово- и лимфооб¬ращения в зоне повреждения, улучшая трофику и способствуя скорейшему заживлению поврежденного звена ОДА.
Ускорение кровотока, и особенно лимфотока, способствует более быстрому устранению остаточных явлений.
Под влиянием массажа улучшается эластичность и увели¬чивается подвижность связочно-капсульного аппарата, активи¬зируется секреция синовиальной оболочки сустава, способствуя уменьшению отечности и нормализации его функции
Массаж при ушибах. Массаж проводят на 2—3-й день после ушиба (если нет разрыва крупных сосудов и мышц, тромбо¬зов). Начинают массаж выше места повреждений, стимулируя отток лимфы и крови из области ушиба (методика отсасываю¬щего массажа). Используются приемы поглаживания, легкого разминания и выжимания в направлении ближайших, выше¬расположенных лимфатических узлов. При отсутствии болез¬ненности можно начинать массировать область ушиба, интен¬сивность воздействия зависит от ощущения больного. На пер¬вом сеансе массажа в области ушиба ограничиваются приема¬ми легкого поглаживания. По мере уменьшения болей поглаживание начинают чередовать с легким растиранием и мягким разминанием подушечками пальцев, на более крупных участ¬ках — основанием ладони.
Продолжительность процедуры массажа в первые дни — 8—10 мин. в последующие — 18—20. Постепенно к массажу добавляются пассивные движения и активные упражнения.
Массаж при растяжениях связок. Массаж начинают на 2— 3-й день после растяжения. Пораженная конечность укладыва¬ется в несколько возвышенное положение, и массаж начинают выше места поражения, используя в основном приемы погла¬живания и растирания. С 3—4-й процедуры добавляют расти¬рание и активные движения в суставе, постепенно увеличивая амплитуду движений. Массаж лучше проводить после тепло¬вых процедур.
При вывихах массаж начинают после вправления и времен¬ной иммобилизации с проработки мышц, окружающих сустав, используя поглаживание и разминание. Позже приступают к растиранию суставных элементов и к выполнению движений в суставе.
Массаж при переломах. При открытых переломах массаж противопоказан (опасность инфицирования раны), при закры¬тых — массаж и лечебная гимнастика — обязательные элемен¬ты комплексного лечения переломов. Поверх гипсовой повяз¬ки применяют вибрационный массаж в области перелома со 2—3-го дня после травмы. До снятия иммобилизации полезен массаж здоровой конечности. После снятия иммобилизации применяется сначала отсасывающий массаж, а затем массиру¬ют место перелома, используя прерывистое поглаживание, а несколько позже — растирание и разминание мышц. При мед¬ленном сращении обломков в зоне травмы применяются более активные приемы: рубление, похлопывание, поколачивание де¬ревянными молоточком, вибрация, при рубцовых контракту¬рах на стороне растянутых и ослабленных мышц применяется глубокое поглаживание, затем разминание и легкое поколачи¬вание. Для растяжения рубцов и спаек показаны такие приемы, как растяжение, сдвигание, щипцеобразное растирание и пере-секание, для растяжения мышц при мышечных контрактурах — плоское и охватывающее поглаживание. Массаж следует соче¬тать с постепенной редрессацией — растяжением мышечных контрактур руками легкими покачивающими движениями в суставе.
При травматических повреждениях необходимо также воз¬действовать на соответствующую рефлекторно-сегментарную область. Так, при повреждениях верхней конечности массиру¬ются паравертебральные зоны в области выхода нервных ко¬решков спинного мозга справа и слева от шейно-затылочного и верхнегрудного отделов позвоночника, при повреждениях нижних конечностей — нижнегрудной и поясничный отделы позвоночника.
Массаж при заболеваниях суставов проводится, чтобы спо¬собствовать рассасыванию воспалительного экссудата при ар¬тритах; усилить кровообращение в пораженном суставе при остеоартрозе; уменьшить боли и скованность движений в су¬ставе; способствовать восстановлению нормальной амплиту¬ды движений в суставах; укрепить мышцы, предупредить мы¬шечную гипотрофию и повысить их работоспособность; пре¬дотвратить развитие контрактур и тугоподвижности в суста¬вах.
Массаж при артритах. Первые процедуры проводят по ща¬дящей методике без специального воздействия на суставы, с помощью поглаживания и легкого разминания, стараясь снять напряженность в мышцах. Со 2—3-й процедуры воздействуют на мышцы, окружающие пораженный суставов, и на сам су¬став. При массаже важно уметь определить, как изменен мы¬шечный тонус: повышен он или понижен, найти участки мы¬шечных уплотнений и узлов, дифференцированно воздействуя на эти изменения и стремясь их устранить. Так, на участки пониженного тонуса мышц необходимо воздействовать силь¬ными приемами — растираниями, разминаниями, действуя не спеша. На участке с гипертонусом мышц, напротив, показаны мягкие приемы и непрерывная вибрация. При поражении верх¬них и нижних конечностей массаж больному можно проводить, когда он лежит и сидит, добиваясь максимального расслабле¬ния мышц.
Длительность процедуры массажа одной конечности на первых процедурах 5—7 мин, в последующем 10—15 мин, на курс — 15—17 процедур, через 0,5—1 месяц курс массажа мож¬но повторять.
Массаж при артрозах проводят интенсивнее, используя все приемы классического массажа в зависимости от клинических особенностей проявления заболевания и степени его тяжести. Много времени уделяется растиранию суставных элементов и укреплению мышечных групп вокруг сустава в сочетании с пас¬сивными и активными движениями в пораженном суставе.
Продолжительность одной процедуры в начале курса — 8— 10 мин и 20—25 — к его концу, всего 10—12 процедур.
Массаж при заболеваниях и травмах нервной системы и ос¬теохондрозе позвоночника применяется также при вегетатив¬ных расстройствах и неврозах с целью улучшить кровообраще¬ние, а также трофику тканей при вялых и спастических парали¬чах, укрепить паретичные мышцы, мышцы, находящихся в со¬стоянии контрактуры, предупреждая развитие мышечных ат¬рофии, уменьшая боли и активизируя регенерацию нерва. Мас¬саж при спастических парезах и параличах должен проводить¬ся с большой осторожностью. Перед массажем больную конеч¬ность при возможности согревают грелкой или лампой, доби¬ваясь максимального расслабления мышц. В начале заболева¬ния, чтобы не вызвать повышения гипертонуса спастических мышц, нужно пользоваться только приемами поверхностного поглаживания и неинтенсивного растирания.
Массаж начинают с нижних конечностей, с проксималь¬ных отделов. Мышцы, в которых тонус повышен, массируют нежными, мягкими приемами поглаживания и растирания в медленном темпе. Растянутые, атрофичные, ослабленные мыш¬цы массируют пассивными движениями. Для снижения возбу¬димости двигательных клеток спинного мозга и воздействия на трофические процессы массируют паравертебральные спин¬номозговые сегменты — для верхних конечностей — шейно-грудные — (С5—flj); для нижних конечностей — поясничные — (L,—S2). Ввиду быстрой утомляемости больных продолжитель¬ность массажа при спастических параличах в начале курса со¬ставляет 6—8 мин, постепенно увеличиваясь до 15—20 мин.
Применение массажа при различных заболеваниях, сопро¬вождающихся вялыми параличами, направлено на укрепление ослабленных мышц и расслабление мышц-антагонистов. Час¬тные методики массажа зависят от особенностей клинических форм поражения. Используются практически все основные приемы классического массажа. При двухсторонних поражениях — вялых тетраплегиях или тетрапарезах — применяется парный массаж двумя массажистами.
Массаж при невритах и невралгиях применяют с целью уменьшения болей, улучшения трофики тканей и проводимос¬ти нерва, улучшения чувствительности. Массируют соответ¬ствующие паравертебральные зоны, по ходу нерва, места вы¬хода нерва и места иррадиации болей. При наличии выражен¬ных болей массаж проводится по щадящей методике с исполь¬зованием, в основном, поглаживания и мягкого растирания.
Массаж при неврите лицевого нерва имеет некоторую спе¬цифику. В острой стадии массируют легко (щадяще) здоровую половину лица. На пораженной стороне к массажу приступают в восстановительной стадии, выполняют поглаживание от се¬редины лба, носа и подбородка к подчелюстным железам, лег¬кое поглаживание вокруг глаза; поглаживание шеи спереди и сзади; растирание и вибрацию по ходу нерва. Производят так¬же кожную вибрацию парализованных мышц. Продолжитель¬ность массажа 3—5—8 мин ежедневно. Курс 15—18 процедур.
Массаж при заболеваниях сердечно-сосудистой системы направлен на устранение застойных явлений в малом и боль¬шом кругах кровообращения, улучшение притока крови к серд¬цу, развитие коллатерального кровообращения, нормализацию АД, улучшение адаптации сердечно-сосудистой системы к из¬меняющимся внешним условиям, увеличению физической на¬грузки. Массаж грудной клетки усиливает ее присасывающее действие, облегчая работу сердца, и уменьшает застойное яв¬ление. Он также показан при гипертонической болезни, ней-роциркулярной дистонии, стенокаодии, постинфарктном состо¬янии, миокардиодистрофии, неврозе сердца, пороке сердца в стадии компенсации, хроническом миокардите, недостаточно¬сти кровообращения, при заболеваниях сосудов (расширение вен, облитерирующий эндартериит). При заболеваниях сердеч¬ной мышцы (ИБС, миокардиодистрофия, миокардит, кардио¬склероз) показан общий массаж, который рекомендуется на¬чать со спины, где большая кожная поверхность и мышцы с обильной сетью капилляров расположены сравнительно повер¬хностно. Благодаря массажу, вызывающему расширение капиллярной сети, усиливается кровоток на периферии, что значи¬тельно облегчает работу левого желудочка сердца.
Массаж начинают с поглаживания и разминания межлопа¬точной области. Затем массируют надплечья в направлении от позвоночного столба к плечевым суставам и лопаткам, заднюю и боковые поверхности шеи. После поглаживания выполняют растирание и разминание этих же областей. Затем проводят нежное поглаживание области сердца, граблеобразное погла¬живание и растирание межреберных промежутков от грудины к позвоночному столбу, в конце проводят сотрясение и нежное поколачивание грудной клетки. После этого применяют круго¬вые поглаживания и растирания области сосцевидных отрост¬ков височной кости и затылочного бугра, чередуя их с погла¬живанием шеи и надплечий. Затем производят легкое покола¬чивание по остистому отростку VII шейного позвонка и масси¬руют верхние и нижние конечности широкими штрихами, в направлении лимфатических сосудов. Длительность процеду¬ры — 15—20 мин, курс лечения — 12—15 процедур ежедневно или через день.
Методика массажа при отдельных заболеваниях будет из¬ложена в соответствующих разделах.